Pasar al contenido principal

Políticas clínicas y de pago

Las políticas clínicas son un conjunto de pautas que se usan para asistir a administrar los beneficios de planes de salud, ya sea mediante autorizaciones previas o reglas de pago. Éstas incluyen, entre otras, políticas relacionadas con tecnologías e intervenciones médicas en evolución, así como políticas correspondientes a la farmacéutica. Las políticas clínicas ayudan a identificar si los servicios son necesarios médicamente con base en la información que se encuentra en las normas generalmente aceptadas de la práctica médica; la literatura médica revisada por colegas; el estado de aprobación de entidades/programas gubernamentales; las pautas basadas en la evidencia y las posiciones de organizaciones profesionales de salud líderes a nivel nacional; las perspectivas de médicos que ejercen en áreas clínicas relevantes afectadas por la política; y otra información clínica disponible. 

Todas las políticas que se encuentran en el Manual de Políticas Clínicas de Ambetter de Coordinated Care se aplican a los afiliados de Ambetter de Coordinated Care. Las políticas contenidas en el Manual de Políticas Clínicas de Ambetter de Coordinated Care pueden tener el encabezado de ya sea Ambetter de Coordinated Care o de "Centene". Ambetter de Coordinated Care utiliza criterios InterQual® para aquellas tecnologías médicas, intervenciones o tratamientos farmacéuticos para los que no existe una política clínica de Ambetter de Coordinated Care. InterQual es una herramienta de apoyo para tomar decisiones con base en evidencia reconocida nacionalmente. Puede acceder a las SmartSheet(s)™ de InterQual® para las intervenciones, el equipo médico duradero e intervenciones por imágenes en adultos y niños iniciando sesión en el portal seguro de proveedores o llamando a Ambetter de Coordinated Care. Además, Ambetter de Coordinated Care puede, cada cierto tiempo, delegar la administración de la utilización de servicios específicos; en circunstancias como esas, las pautas del proveedor delegado también pueden usarse para apoyar la necesidad médica y otras determinaciones de cobertura. Otras políticas no clínicas (por ejemplo, políticas de pago) o términos de contratos pueden determinar aún más si Ambetter de Coordinated Care debe pagar una tecnología, una intervención o un tratamiento que no está cubierto en los Manuales de Políticas Clínicas o los criterios de InterQual®.

Se puede acceder a los Manuales de Políticas Clínicas mediante el enlace, abajo. Este sitio le permite:

Search by keyword (Buscar por palabra clave) seleccionando la pestaña "Search" (Buscar) en la esquina superior izquierda e introduciendo una palabra clave o Browse by topic (Buscar por tema) seleccionando la pestaña "Catalog" (Catálogo) en la esquina superior izquierda y haciendo clic en el signo + situado junto al icono de Clinical Policy (Política Clínica).

Si tiene cualquier pregunta acerca de estas políticas, por favor comuníquese con Servicios para los Miembros y solicite que se le dirija al departamento de Administración Médica.

Ambetter de Coordinated Care Clinical Policies

Las políticas de pago de reclamaciones de atención de la salud son pautas que se usan para asistir a administrar las reglas de pago con base en principios generalmente aceptados de codificación correcta. Se usan para ayudar a identificar si los servicios de atención de la salud están codificados correctamente para su reembolso. Cada regla de pago fluye de un principio de codificación aceptado generalmente. Éstas incluyen, entre otras, pautas de procesamiento de reclamaciones referenciadas por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services; CMS), Publicación 100-04, Manual de procesamiento de reclamaciones para médicos/profesionales no médicos, el manual de políticas Iniciativa de Codificación Correcta Nacional de los CMS (modificaciones de combinaciones de codificación de intervención a intervención y modificaciones poco probables desde el punto de vista médico), la orientación Tecnología de Procedimientos Actuales publicada por la Asociación Médica Americana (American Medical Association; AMA) para informar de intervenciones y servicios médicos, las políticas clínicas de planes de salud con base en lo apropiado de la necesidad de atención de la salud y médica y, en ocasiones, en la orientación de reembolso de reclamaciones específicas de cada estado.

Todas las políticas que se encuentran en el Manual de Políticas de Pago de Ambetter de Coordinated Care se aplican con respecto a los afiliados de Ambetter de Coordinated Care. Las políticas contenidas en el Manual de Políticas de Pago de Ambetter de Coordinated Care pueden tener el encabezado de ya sea Ambetter de Coordinated Care o de "Centene". Además, Ambetter de Coordinated Care puede, cada cierto tiempo, emplear a un proveedor para que aplique las políticas de pago a servicios específicos; en circunstancias como esas, las pautas del proveedor también pueden usarse para determinar si un servicio se ha codificado correctamente. Otras políticas (por ejemplo, políticas clínicas) o términos de contratos pueden determinar aún más si Ambetter de Coordinated Care debe pagar una tecnología, una intervención o un tratamiento que no está cubierto en el Manual de Políticas de Pago.

Se puede acceder a los Manuales de Políticas de Pago mediante el enlace, abajo. Este sitio le permite:

Search by keyword (Buscar por palabra clave) seleccionando la pestaña "Search" (Buscar) en la esquina superior izquierda e introduciendo una palabra clave o Browse by topic (Buscar por tema) seleccionando la pestaña "Catalog" (Catálogo) en la esquina superior izquierda y haciendo clic en el signo + situado junto al icono de Payment Policy (Política de Pago).

Si tiene cualquier pregunta acerca de estas políticas, por favor comuníquese con Servicios para los Miembros y solicite que se le dirija al departamento de Administración Médica.

Ambetter de Coordinated Care Payment Policies