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Formas y materiales de los miembros
Formas y materiales de los miembros
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Ambetter es consciente de nuestro compromiso con usted y se siente honrado de mantenerle cubierto durante esta situación de salud sin precedentes.
Para obtener más detalles sobre el COVID, la cobertura del plan Ambetter, Telesalud y la renovación de recetas, se recomienda que visite nuestra página de Preguntas frecuentes.
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Manual para miembros
Materiales de referencia
- Autorización para divulgación (PDF)
- Aviso anual de la Ley de Salud Femenina y Derechos para el Cáncer
- Aviso de Privacidad (PDF)
- Derechos y responsabilidades de los miembros (PDF)
- Declaración de no discriminación
- Directivas anticipadas
- Información sobre referencias y autorizaciones
- Lista de control para la visita al consultorio del médico (PDF) - Use esta lista de control para prepararse para su próxima cita al médico.
- Lista de los Servicios preventivos cubiertos
- Proceso de Reclamo/Proceso de apelación (PDF)
- Programa de Mejora de la calidad
- Lista completa de las farmacias que participan en la red de “hemofilia” de Ambetter.
- Interoperabilidad y Acceso de los Pacientes
Formularios
- Autorización de revelar forma de la información de salud (PDF)
- Autorización para usar y dar a conocer la información de salud (PDF)
- Formulario de quejas y apelaciones (PDF)
- Formulario de Reembolso de Reclamaciones por Recetas (PDF)
- Formulario para reembolso de reclamación médica del miembro (PDF) - Usado para presentar una reclamación de pago por servicios médicos de emergencia fuera del país proporcionados por un proveedor internacional fuera de la red.
- Formularios del Programa de farmacia
- Donor Transplant Travel Reimbursement Form (PDF)
- Member Reimbursement Medical Claim Form (PDF)
- Recipient Travel Reimbursement Form (PDF)