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Formas y materiales de los miembros
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Muchos de nuestros recursos para los miembros, como el manual para afiliados y los formularios, se pueden encontrar en nuestro portal seguro. ¡Haga clic en Iniciar sesión para crear una cuenta y acceder a una amplia gama de recursos!
Guía de referencia rápida
- Guía de referencia rápida de 2024 (QRG, por sus siglas en inglés)
- Guía de referencia rápida de 2024 (QRG, por sus siglas en inglés) (PDF)
- Guía de referencia rápida de 2023 (QRG, por sus siglas en inglés) (PDF)
Formularios
- Formulario de Reembolso de Reclamaciones por Recetas (PDF)
- Formulario para reembolso de reclamación médica del miembro (PDF)
- Formularios del Programa de farmacia
- Formulario de Reembolso de Gastos Relacionados con el Viaje para el Donante de Un Trasplante (PDF)
- Formulario de Reembolso de Gastos Relacionados con el Viaje para el Receptor de Un Trasplante (PDF)
- Representante Designado para Presentar una Apelación (PDF)
- Formulario de quejas (PDF)
- Formulario de solicitud de apelación (PDF)
- Autorización para Divulgar Información Médica (PDF)
- Herramienta para comparación de costos
- Record Request Form (PDF)
Materiales de referencia
- Autorización para divulgación (PDF)
- Aviso anual de la Ley de Salud Femenina y Derechos para el Cáncer
- Aviso de Privacidad (PDF)
- Declaración de no discriminación
- Directivas anticipadas
- Derechos y responsabilidades de los miembros (PDF)
- Información sobre referencias y autorizaciones
- Lista de control para la visita al consultorio del médico (PDF) - Use esta lista de control para prepararse para su próxima cita al médico.
- Lista de los Servicios preventivos cubiertos
- Proceso de Reclamo/Proceso de apelación (PDF)
- Programa de Mejora de la calidad
- Lista completa de las farmacias que participan en la red de “hemofilia” de Ambetter.
- Interoperabilidad y Acceso de los Pacientes
- Facturas médicas sorpresa y la facturación de saldo
- Guía de servicios preventivos (PDF)
- Proceso de quejas y apelaciones (PDF)
- Información sobre el bienestar y la salud
- Comité Asesor de Miembros
Complete este formulario de Solicitud de confidencialidad (PDF) o el formulario en el sitio web de la Oficina del Comisionado de Seguros (Office of the Insurance Commissioner, OIC) para solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información de salud u otra información confidencial en diferentes formatos y/o a diferentes lugares. También puede llamar, enviar un correo electrónico o hacer esta solicitud en el portal seguro del miembro en Ambetter.CoordinatedCareHealth.com.